L'articulation de la cheville, encore appelée articulation tibio-talienne, assure la liaison entre la jambe et le pied et permet entre autre la mobilisation en flexion vers le haut et vers le bas. Cette articulation est constituée de l'extrémité des deux os de la jambe et de l'astragale (talus). Cette articulation supporte l'essentiel du poids du corps lors de la prise d'appui et de la marche. Elle est soumise à des contraintes mécaniques considérables qui peuvent générer des lésions traumatiques ligamentaires et osseuses à l'origine d'arthrose de cheville.

Les lésions traumatiques de la cheville vont du simple étirement ligamentaire (foulure) jusqu’à la rupture complète et étendue des ligaments de la cheville. Il peut également s’agir de fractures avec atteinte du cartilage articulaire qui aboutiront à de l’arthrose.

L’arthrose tibio-talienne relève de trois causes essentielles isolées ou combinées :

• L’arthrose tibio-talienne peut être considérée comme primitive, d’origine congénitale, en relation avec des antécédents familiaux génétiques et, dans ce cas, souvent associée à d’autres localisations dégénératives (hanche, genou, épaule).
• L’atteinte cartilagineuse des composants peut être la conséquence d’une maladie inflammatoire identifiée et qui aboutit progressivement à la perte de qualité mécanique de ce tissu souple et fragile que constitue le cartilage.
• L’arthrose de cheville peut venir compliquer des antécédents traumatiques ligamentaires en rapport avec des fractures en zone d’appui (appelées encore fractures articulaires malléolaires ou du pilon tibial).

Quelle qu’en soit l’origine, l’arthrose de cheville aboutit aux mêmes conséquences : douleurs, enflures, craquements, instabilité et perte de souplesse.

Figure 1

Radiographie en appui de face de chevilles. La cheville droite est saine, la gauche est arthrosique.

La flèche indique la zone de moindre épaisseur du cartilage.

Le diagnostic d’entorse de cheville est généralement facile à poser. L’articulation est immédiatement douloureuse. Une enflure apparaît dans les minutes ou heures qui suivent le traumatisme et s’ associe parfois à la constitution d’un hématome. Ce traumatisme peut également s’accompagner d’une sensation de craquement et parfois même d’insécurité immédiate (instabilité).

Le problème essentiel est de définir le niveau de gravité de l’entorse, c’est-à-dire l’étendue anatomique des différentes lésions. Il convient donc de différencier les simples étirements ligamentaires qui guérissent sans séquelles des ruptures franches qui vont poser de réels problèmes ultérieurement. Le plus souvent, il faudra avoir recours à des examens complémentaires comme échographie, radiographie standard, radiographie en position forcée,… afin d’obtenir une cartographie exacte des lésions et envisager le traitement adapté.

Les signes cliniques dépendront de l’une des trois origines principales de l’arthrose de cheville. Le motif essentiel de la consultation est la constatation d’une articulation enflée, l’existence de douleurs de plus en plus tenaces et intenses qui s’amplifient à l’effort et qui sont souvent plus marquées à la reprise d’appui après une période de repos. L’articulation est le siège de craquements et souvent de sensations d’instabilité. Une perte de souplesse progressive accompagne également les lésions les plus avancées. (Cf. figures 1 & 2).

Congénitalement, certaines personnes ont un excès de souplesse articulaire naturelle qui expose manifestement l’articulation de la cheville à des lésions ligamentaires (laxités constitutionnelles).

Le plus souvent, cette laxité intéresse également genoux, épaules, coudes ou articulations des doigts.

L’autre facteur favorisant est l’existence d’une déformation de l’arrière-pied congénitale en varus (pied orienté en dedans). Dans ces deux cas, l’exposition naturelle des ligaments externes à un traumatisme futur peut être prévenue par une optimisation des réflexes de défense des tendons latéraux de la cheville. La rééducation, en reprogrammant les réactions de défense proprioceptive (réaction des tendons aux mouvements anormaux et excessifs de la cheville) peut largement contribuer à réduire le risque d’atteinte traumatique ligamentaire.

Cette prévention se résume essentiellement aux traitements médicaux des maladies inflammatoires systémiques et au traitement rigoureux des lésions ligamentaires fraiches afin d’éviter une distension ligamentaire séquellaire à l’origine de nouvelles entorses.

a) Traitement des entorses récentes

Il s’agit d’aboutir à une cicatrisation parfaite des lésions initiales afin de ne pas laisser évoluer l’articulation, par défaut de cicatrisation, vers une instabilité chronique permanente.

Ces traitements vont du traitement conservateur incluant rééducation avec physiothérapie et hydrothérapie, récupération des sensations proprioceptives, immobilisation partielle de l’articulation par des attelles amovibles jusqu’à, pour les entorses les plus sérieuses, une suppression stricte et absolue de l’appui pour une période de 35 à 45 jours.

Les atteintes sévères avec déchirure capsulaire et ligamentaire authentifiée peuvent faire l’objet d’un traitement chirurgical en urgence différée, notamment pour les patients les plus jeunes et pour les sportifs avérés. Dans ce cas, le traitement consiste, dans le cadre d’une procédure ambulatoire, à suturer les différents éléments rompus par le traumatisme et à faire suivre cette réparation d’une immobilisation par résine pour une période de 35 jours avec suppression d’appui les trois premières semaines. A l’ablation de la résine, la rééducation, insistant notamment sur la récupération des sensations proprioceptives, sera effectuée. La reprise des activités sportives intervient en général dans les dix semaines qui suivent le traumatisme initial.

b) Traitement des lésions ligamentaires chroniques :

En cas d’instabilité chronique ligamentaire de la cheville, qui se traduit pour le patient par la répétition d’épisodes de « pseudo-entorses », un traitement chirurgical peut être proposé. Le but est de mettre un terme aux épisodes d’entorses de la cheville qui s’accompagnent d’interruptions répétées des activités, et surtout de limiter le risque de décompensation arthrosique de la cheville dans le futur.

Plusieurs techniques chirurgicales peuvent être proposées au patient. Les premières techniques utilisaient les tendons de la cheville pour compenser les atteintes ligamentaires. La tendance actuelle consiste à conserver les tendons et à «remettre en tension » la capsule articulaire et les ligaments originaux de la cheville. La récupération globale par rapport aux entorses récentes est plus longue, la reprise du sport ne pouvant s’effectuer dans de bonnes conditions avant le 3ème mois postopératoire.

Nous disposons de techniques qui donnent des résultats excellents sur la restitution de la stabilité de la cheville. Mais il est important de noter que même une réparation parfaite ne met pas à l’abri le patient d’un traumatisme ultérieur pouvant aboutir à une nouvelle détérioration.

Dès lors que la tolérance pour le patient porteur de la destruction cartilagineuse tibio-talienne devient mauvaise, un traitement chirurgical est à envisager si les traitements conservateurs médicaux conventionnels n’ont pas apporté le soulagement espéré. C’est au chirurgien d’apprécier, après l’examen clinique et l’analyse du bilan complémentaire, l’opportunité d’une prise en charge chirurgicale.

Deux alternatives sont aujourd’hui envisageables : L’arthrodèse ou fusion tibio-talienne (technique utilisée depuis toujours) et la reconstitution prothétique de l’articulation de la cheville (technique utilisée couramment depuis une vingtaine d’années) :

a) La fusion ou arthrodèse de l’articulation de la cheville

Le chirurgien assurera un contact osseux et direct entre l’extrémité inférieure du tibia et le talus après avoir retiré les résidus cartilagineux. Une fixation par du matériel métallique (le plus souvent vis avec effet de compression) permettra d’assurer le contact serré sans mobilité résiduelle entre les deux extrémités osseuses afin d’aboutir à une cicatrisation dans des conditions voisines de celles que l’on souhaite obtenir pour une fracture.

Cette intervention est suivie de façon impérative d’une suppression totale de l’appui pour un minimum de 2 mois, durée nécessaire à l’obtention d’une solidité et d’une intégration des deux pièces osseuses en contact.

L’avantage de l’arthrodèse est l’obtention d’une cheville non douloureuse en conservant des capacités fonctionnelles appréciables lors de la marche et des mouvements de la vie quotidienne.

L’inconvénient est la réduction du potentiel fonctionnel du fait précisément de la disparition de la mobilité et surtout, à moyen et à long terme, l’apparition de lésions dégénératives sur les articulations voisines. Ces décompensations arthrosiques s’expliquent par le fait que le blocage de la cheville implique une sur-utilisation et une participation plus active des articulations de voisinage lors de la sollicitation mécanique de la cheville.

b) L’arthroplastie ou prothèse totale de cheville

Il s’agit de l’alternative récente à l’arthrodèse. Cette opération, qui a bénéficié des avancées technologiques des prothèses totales des autres grosses articulations des membres inférieurs (hanches, genoux), devient de plus en plus courante du fait de sa fiabilité, des suites opératoires généralement plus simples que l’arthrodèse, de la protection qu’elle assure à long terme sur les articulations voisines. De plus, elle n’exclut pas la possibilité, le cas échéant, de recourir à l’arthrodèse qui, quant à elle, constitue un geste définitif et irréversible.

Quel que soit le modèle, la tendance générale du design des prothèses de cheville à disposition s’effectue un peu comme pour la prothèse totale de genou vers l’utilisation d’implant dit à « glissement » avec un insert intermédiaire en polyéthylène compris entre, en haut, une platine métallique qui couvre l’extrémité inférieure du tibia et, en bas, une pièce métallique qui épouse l’aspect arrondi du dôme talien, c’est-à-dire de la partie supérieure de l’astragale (Cf. Figure 3).

L’implantation d’une prothèse totale de cheville est basée sur les mêmes principes que celle des prothèses des autres articulations. Le chirurgien dispose d’un ancillaire (ensemble des instruments qui permettent d’optimiser le positionnement de la prothèse), de prothèses d’essai adaptées au côté opéré et aux différentes tailles possibles qui varient avec la morphologie du patient.

Par rapport aux implantations prothétiques hanches et genoux, l’opération de la cheville est considérée comme plus technique et elle doit aboutir, en tout état de cause, à un positionnement idéal des implants qui sont soumis à des contraintes mécaniques majeures. Cette rigueur est le meilleur garant de la pérennité des implants à long terme.

L’opération peut être réalisée en procédure ambulatoire ou à la faveur d’un hébergement très bref. Elle s’effectue selon les habitudes de l’équipe chirurgicale sous rachianesthésie ou sous anesthésie générale.

La prise en charge de la douleur est gérée par la réalisation par l’anesthésiste, en début d’intervention, d’un blocage de l’activité sensorielle des nerfs destiné à l’innervation de la cheville et du pied.

Dans notre pratique, la fermeture s’effectue sans drainage. Le rapprochement cutané est réalisé par des fils totalement résorbables ce qui supprime la contrainte de réalisation de pansements afin de limiter les risques infectieux.

Si l’appui immédiat postopératoire est autorisé, il est le plus souvent recommandé de mettre en place une immobilisation de la cheville par une résine légère afin d’éviter les sollicitations excessives sur la peau pour aider la cicatrisation.

Il est recommandé également de garder le membre inférieur surélevé, dans la mesure du possible, dans les premiers jours qui suivent le geste chirurgical.

A l’ablation de la résine, la rééducation de la cheville est entreprise. Il s’agit d’une rééducation légère dont l’étape primaire et essentielle consiste simplement par la remise en mobilité de l’articulation lors de la marche.

Il est impératif que le chirurgien sache expliquer à un patient qui est demandeur d’une prothèse totale de cheville plutôt que d’une arthrodèse les raisons pour lesquelles une prothèse pourrait constituer stratégiquement un mauvais choix. Ainsi, dans les cas suivants, il serait préférable de privilégier l’arthrodèse à la prothèse totale :

• Antécédents d’infection de la cheville ou des structures articulaires osseuses de proximité ;
• Nécessité, après la pose de la prothèse, de pouvoir retrouver un positionnement de la zone d’appui plantaire parfaitement orthogonal à l’axe du tibia ;
• Déformation raisonnable dans le plan frontal de l’articulation de la cheville. Dans ce cas, la prothèse restituera le plan anatomique de fonctionnement de l’articulation. Dans les trop grandes déformations, pour des raisons techniques (déséquilibres ligamentaires, nécroses osseuses) la prothèse est contre-indiquée ;
• Nécessité d’avoir un réseau artériel et veineux de bonne qualité afin d’aboutir à une cicatrisation optimale, notamment du tissu cutané ;
• Ne pas être porteur d’atteinte neurologique des membres inférieurs avec retentissement sur la fonction de mobilité de la cheville ;
• Disposer d’une qualité et d’une densité suffisante du tissu osseux, en particulier si le patient est en surcharge pondérale (surpoids) ;
• Disposer d’un environnement capsulaire et ligamentaire de la tibio-talienne compatible avec la stabilité spontanée des implants après la pose ;
• Etre porteur d’une peau et de tissus sous-cutanés de qualité. Stases veineuses (œdème) ou lésions pré-ulcéreuses sont des contre-indications ;
• Ne pas être porteur d’antécédents médicaux ayant abouti à une perte de la fonction musculaire de la cheville. Ces antécédents pourraient aboutir à des contraintes mécaniques excessives sur les implants et donc à des descellements ;
• Disposer d’une articulation du genou fonctionnelle sans blocages articulaires importants et notamment une limitation de l’extension ;
• Ne pas être dans une situation psychique et émotionnelle qui compromettrait la nécessaire collaboration pré et post-chirurgicale du patient avec l’équipe qui le prendra en charge ;
• Ne pas avoir d’allergie à des métaux ;
• Ne pas être porteur d’un diabète évolutif mal contrôlé avec retentissement vasculaire distal ;
• Ne pas être en surcharge pondérale excessive.

Cette opération, pour les dernières générations d’implants dont nous disposons, permet d’espérer la récupération d’une souplesse articulaire du pied par rapport à la cheville très proche des conditions physiologiques d’utilisation de la cheville. Elle permet ainsi d’entrevoir une plus grande autonomie dans la vie quotidienne. Cette technique permet de reprendre dans de bonnes conditions les activités sportives excluant en revanche celles comportant des impacts mécaniques enregistrés dans des disciplines telles que l’athlétisme.

En termes clairs, après la phase d’incorporation osseuse des implants et de disparition des réactions inflammatoires cicatricielles (un an), cette opération permettra au patient, comparativement à l’arthrodèse, une marche plus confortable, notamment en terrain irrégulier, la pratique d’activités physiques et sportives selon les conditions que nous venons de préciser comportant notamment bicyclette, natation, randonnée, marche rapide en terrain irrégulier, etc.

L’absence de blocage de la cheville offrira le mérite d’épargner les articulations du genou et les articulations de voisinage protégeant ces dernières d’une évolution arthrosique à long terme.

Enfin, la prothèse totale de cheville offre l’avantage de disposer, comme d’ailleurs pour les autres grosses articulations de l’organisme, d’une possibilité, en cas d’échec, de réaliser une arthrodèse dans de bonnes conditions techniques dans la mesure où le sacrifice osseux pour implanter une prothèse de cheville est très réduit. (Cf. Figures 1, 2 et 4, radiographies pré et postopératoires de face et de profil).

L’opération de la prothèse totale de cheville expose à des complications proches de celles des autres arthroplasties incluant les incidents infectieux, les retards de cicatrisation de la peau, des problèmes veineux, une usure ou un descellement des implants à long terme.

Comme pour les prothèses de genoux ou de hanches, le chirurgien a à sa disposition, avant de recourir à la conversion d’une prothèse totale en arthrodèse, la possibilité d’utiliser une prothèse dite « de reprise » qui permet de conserver l’articulation et de retarder encore l’heure de la fusion complète.

Les enquêtes réalisées sur in nombre important de patients opérés permettent de définir les bénéfices pour l’opéré de l’arthroplastie totale de cheville dans les domaines suivants :

• Disparition ou régression très significative de la gêne douloureuse objectivée par une réduction de la consommation d’antalgiques ou d’anti-inflammatoires ;
• Allongement du périmètre de marche et réduction de la boiterie ;
• Restitution d’une mobilité articulaire qui permet au patient de déambuler en terrain irrégulier de façon beaucoup plus confortable et de reprendre des activités qu’il avait abandonnées avant l’intervention ;
• Amélioration de la stabilité de l’articulation pour les patients pour lesquels l’instabilité avait abouti à une forte limitation de l’autonomie ;
• Amélioration, sur le plan esthétique, pour les patients qui présentaient en préopératoire des varus ou des valgus de l’arrière-pied très prononcés (pieds orientés en dedans ou en dehors).

Nous pourrions ajouter à ces résultats bénéfiques ceux liés à la protection des articulations voisines de la cheville vis-à-vis du risque arthrosique alors que l’arthrodèse tibio-talienne aboutit systématiquement, à moyen ou à long terme, à l’apparition de lésions dégénératives sur les articulations de voisinage initialement saines. Dans cette hypothèse, le chirurgien peut être confronté au besoin d’étendre l’arthrodèse à ces articulations aboutissant, dans les cas les plus extrêmes, à un bloc pied-cheville dit « figé » dont la tolérance fonctionnelle est toujours médiocre.